จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

1. ข้อมูลส่วนตัว

ข้อมูลติดต่อ

2. ข้อมูลคัดกรอง/Screening Information

คุณมีโรคประจำตัวเหล่านี้หรือไม่

Do you have any these diseases?

คุณประกอบอาชีพเหล่านี้ และให้บริการแก่นักท่องเที่ยว หรือชาวต่างประเทศหรือไม่?

Do you work in these areas with providing services to foreigner?

คุณมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดหรือมีประวัติการติดเชื้อโควิด-19 หรือไม่

Did you contact or close to a patient with COVID-19 or have history of COVID-19 infection?

ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา คุณมีกิจกรรมในสถานที่เสี่ยงเหล่านีัหรือไม่

Did you have activities in these areas for last 14 days?

ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา คุณเดินทางกลับจากต่างประเทศหรือไม่

Did you return from foreign country for last 1 month?

ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา คุณมีอาการเหล่านี้หรือไม่

Did you have any these symptoms for last 14 days?